Alla Segreteria Organizzativa
                              Indirizzo mail: convegnobollea@gmail.com  
                                               Fax n. (+39) 06 4957857           

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Giornata Scientifica in onore di Giovanni Bollea
Martedì 9 dicembre 2014
Aula Magna “ Sapienza”
Pz.le Aldo Moro, 5 - Roma

“Fra sofferenza psichica e disabilità: la Neuropsichiatria Infantile fra presente e futuro. Attualità del pensiero di Giovanni Bollea”

COGNOME__________________________________________NOME_______________________________________

LUOGO DI  NASCITA___________________________________DATA DI NASCITA___________________________

INDIRIZZO____________________________________________________________C.A.P._____________________

CITTA’________________________________________________________________PROV.____________________

Occupazione/professione__________________________________________________________

TEL._______________________________________________________CELL.________________________________

e.mail___________________________________________________________________________________________

ROMA lì__________________                                                             
  FIRMA DEL RICHIEDENTE

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